□本報記者 吳剛
近年來，隨著藥品集中帶量采購工作的推進，我國抗菌藥物的使用結(jié)構(gòu)發(fā)生不小的改變，比如一些集采中選品種的使用量增加。這些改變是否給細(xì)菌耐藥帶來影響，一直深受業(yè)內(nèi)關(guān)注。近日，廣東省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部主任梅清華及其團隊，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會細(xì)菌感染與耐藥防治分會副主任委員、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科主任、廣東省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)負(fù)責(zé)人卓超及其團隊，以及廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥學(xué)科主任、廣東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)負(fù)責(zé)人吳紅衛(wèi)及其團隊進行了系統(tǒng)分析，梳理了抗菌藥物國家及廣東聯(lián)盟集采政策實施5年來的實踐成效與潛在挑戰(zhàn)，揭示了集采政策與抗菌藥物使用量、細(xì)菌耐藥率之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，并針對性提出抗菌藥物集采政策的優(yōu)化建議。
抗菌藥物管理體系持續(xù)完善
梅清華表示，回溯近20年抗菌藥物管理歷程，我國已構(gòu)建起一套從監(jiān)測到規(guī)范、從政策到執(zhí)行的完整體系：2005年啟動全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)與全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建設(shè)，2011年開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，2012年出臺并實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，2016年與2022年實施兩版遏制微生物耐藥國家行動計劃（2016年版叫作遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃），累計發(fā)布超20份文件，覆蓋目錄遴選、分級管理、處方規(guī)范、培訓(xùn)教育等全流程，持續(xù)強化抗菌藥物使用的科學(xué)性與規(guī)范性。
在政策持續(xù)加碼的背景下，抗菌藥物集采的覆蓋范圍也逐步從國家層面延伸至地方層面，形成多層級推進格局。梅清華介紹，在國家層面，抗菌藥物集采從首批僅1個品種（頭孢呋辛）起步，逐步擴展至第八批14個品種、第九批4個品種、第十批8個品種，截至目前已覆蓋56個通用名（不含外用）；在地方層面，廣東聯(lián)盟集采工作同步推進，涉及超過30個抗菌藥物品種（部分與國家集采重疊）。為適配抗菌藥物的特殊性，集采政策還專門設(shè)置“優(yōu)待條款”，例如國家集采從第七批起調(diào)整約定采購量計算比例，對普通抗菌藥物與特殊使用級抗菌藥物按不同梯度設(shè)定任務(wù)量，既保障政策落地，又兼顧抗菌藥物的合理使用。
“政策的核心始終是平衡降價惠民與合理用藥?！泵非迦A指出，前期管理成效已初步顯現(xiàn)。全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，核心醫(yī)院住院患者的抗菌藥物使用率從2015年的39.1%下降至2024年的32.5%，門診患者抗菌藥物使用率從2015年的9.4%下降到2024年的7.5%。與此同時，全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率呈現(xiàn)緩慢上升趨勢，萬古霉素耐藥屎腸球菌檢出率近年來顯著上升?！耙虼?，如何在集采背景下進一步規(guī)范使用抗菌藥物以及防控耐藥，成為亟待破解的新課題?！泵非迦A說。
用藥量與耐藥率關(guān)聯(lián)逐步顯現(xiàn)
梅清華表示，為厘清集采對抗菌藥物使用與耐藥的實際影響，研究團隊圍繞集采是否導(dǎo)致抗菌藥物總使用量出現(xiàn)異常增長、集采前后細(xì)菌耐藥率是否出現(xiàn)異常變化、集采前后CRO（碳青霉烯類耐藥革蘭氏陰性菌）檢出率是否出現(xiàn)異常變化、抗菌藥物使用量變化是否導(dǎo)致使用強度異常變化這四大關(guān)鍵問題展開深入分析。
集采帶來的最直接影響體現(xiàn)在抗菌藥物使用量的波動上。數(shù)據(jù)顯示，集采后廣東省抗菌藥物總使用量呈持續(xù)上升趨勢，與集采前相比具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。其中，11個品種的使用量顯著升高，4個品種有所下降。其中，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、替加環(huán)素等臨床常用抗菌藥物增幅均超80%，即便是特殊使用級抗菌藥物美羅培南的使用量也從13.94萬DDD（抗菌藥物使用強度的評價指標(biāo)）升至24.76萬DDD，增幅達77.62%。
“這種增長并非完全由臨床需求驅(qū)動。”卓超解釋，完成集采任務(wù)的剛性要求、藥品價格顯著下降后醫(yī)師成本控制壓力大幅減輕，以及部分不合理使用現(xiàn)象的出現(xiàn)，共同推動了用量上升。
使用量的變化不僅影響臨床用藥結(jié)構(gòu)，更與細(xì)菌耐藥率的波動顯著關(guān)聯(lián)。卓超介紹，研究針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL大腸桿菌、鮑曼不動桿菌五種臨床常見致病菌進行的分析發(fā)現(xiàn)，集采后部分致病菌對特定抗菌藥物的耐藥率顯著上升，且與使用量正相關(guān)。例如，銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率從集采前的7.72%上升至集采后的9.04%，MRSA對左氧氟沙星的耐藥率從36%升至42.71%，產(chǎn)ESLB肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率雖有小幅下降但仍略高于97%。
“在5年的時間跨度下，這種正相關(guān)大概率提示抗菌藥物使用量的變化與細(xì)菌耐藥率的波動存在因果關(guān)系?！弊砍瑥娬{(diào)，盡管研究得出該結(jié)果，但不可否認(rèn)的是，耐藥率的變化是非常復(fù)雜且往往是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。比如，醫(yī)療系統(tǒng)中抗菌藥物不合理使用、醫(yī)院感染與交叉?zhèn)鞑サ囊蛩?，農(nóng)業(yè)與畜牧業(yè)抗菌藥物濫用的因素，環(huán)境介質(zhì)中耐藥基因污染的因素，細(xì)菌進化與耐藥機制適應(yīng)性的因素，新藥研發(fā)不足與替代療法滯后的因素，全球化背景下便捷的交通促進耐藥菌跨境擴散的因素等，都可造成耐藥率波動。另外，研究數(shù)據(jù)存在的局限性對結(jié)果可能也有影響。
“但是，集采導(dǎo)致的使用量波動無疑是重要影響因素?！弊砍f。
在降價與耐藥防控中尋找平衡
2024年12月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購和執(zhí)行工作機制的通知》提出，優(yōu)化考核方式不搞“一刀切”，這為抗菌藥物集采改革指明了方向。
吳紅衛(wèi)介紹，為落實不搞“一刀切”的要求，國家集采設(shè)置了集采中選與非中選品種1:1的基準(zhǔn)線，但落地執(zhí)行中有些地區(qū)出現(xiàn)政策加碼現(xiàn)象。
梅清華認(rèn)為，抗菌藥物不合理報量是“一刀切”現(xiàn)象出現(xiàn)的關(guān)鍵因素之一。對此，多地已出臺優(yōu)化措施。例如，北京市沿用第十批集采規(guī)則，對國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄內(nèi)的品種不設(shè)報量下限，同時允許抗菌藥物在歷史采購量80%的基礎(chǔ)上適當(dāng)減少報量；湖南省則明確，醫(yī)療機構(gòu)報量原則上不低于上年度實際采購量的80%，約定采購量為報量的60%至80%，并適當(dāng)降低抗菌藥物、重點監(jiān)控藥品等特殊品種的帶量比例。
如何在降價惠民與耐藥防控中尋找平衡？受訪專家提出以下建議：
一是在分類管控與質(zhì)量保障上，建議實施差異化集采策略。梅清華表示，藥監(jiān)部門需建立更高的仿制藥質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)公開中選廠家抽檢結(jié)果，嚴(yán)格處理不合格廠家并向社會公示；醫(yī)保部門可對特殊使用級抗菌藥物的特定使用科室、特定適應(yīng)證的使用量不納入集采考核，例如萬古霉素在重癥監(jiān)護室、膿毒癥治療中的用量不納入集采，僅將一般科室的一般MRSA感染（如癥狀較輕的肺炎、皮膚軟組織感染）用藥納入集采范圍，從而平衡集采控費與臨床合理診療。
二是給予約定任務(wù)量最大化彈性空間。卓超說，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。這種情況，有關(guān)部門就應(yīng)當(dāng)允許不報量，或不考核約定采購量完成情況，豁免醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)責(zé)任，避免因考核壓力導(dǎo)致不合理用藥。
“集采本質(zhì)上是一項利國、利民、利醫(yī)院的民生工程，但抗菌藥物的特殊性決定了其不能簡單套用通用集采規(guī)則。”梅清華表示，抗菌藥物既是治療藥物，也是影響公共衛(wèi)生安全的特殊商品，其集采管理需要兼顧降成本、保供應(yīng)、防耐藥的多重目標(biāo)。