□北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸中心二病區(qū)副主任醫(yī)師 張一楠 主任醫(yī)師 步召德
52歲的王先生近半年來出現(xiàn)上腹部隱痛，他到醫(yī)院檢查，被確診為早期胃癌。醫(yī)生說，采取手術(shù)治療，治愈率高達(dá)95%，這讓王先生一家懸著的心終于放了下來。經(jīng)過手術(shù)，王先生恢復(fù)順利，術(shù)后一周出院，兩個(gè)月后便回歸正常工作與生活，日常飲食基本恢復(fù)正常，僅需遵醫(yī)囑定期復(fù)查。目前，王先生各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，生活質(zhì)量與患病前幾乎無差別。今天，就讓我們一起來系統(tǒng)了解早期胃癌的手術(shù)治療。
大家可以把胃壁想象成有著四層結(jié)構(gòu)的“墻壁”，從內(nèi)到外依次是黏膜層、黏膜下層、肌肉層和漿膜層。胃癌是起源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，屬于消化系統(tǒng)最常見的腫瘤之一。所謂早期胃癌，是指癌細(xì)胞僅侵犯到表面的黏膜層或深一點(diǎn)的黏膜下層，尚未深入“墻體”內(nèi)部，其對應(yīng)的醫(yī)學(xué)分期是T1期。
預(yù)警信號(hào)
早期胃癌的癥狀往往隱匿且不典型，容易與胃炎、胃潰瘍等常見胃病混淆，導(dǎo)致許多患者錯(cuò)過最佳發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)。提醒大家注意，若身體出現(xiàn)以下異常信號(hào)，就要提高警惕并及時(shí)就醫(yī)檢查。
上腹部不適或隱痛 這是最常見的表現(xiàn)，多呈持續(xù)性隱痛、脹痛或灼痛，疼痛無明顯規(guī)律，有時(shí)在進(jìn)食后加重，服用胃藥后緩解不明顯或易反復(fù)。
食欲減退與體重下降 短期內(nèi)無明顯誘因出現(xiàn)食欲減退、體重下降，或伴有惡心、輕微嘔吐，也需要警惕腫瘤消耗。
消化道出血跡象 若出現(xiàn)黑便（呈柏油樣、黏稠發(fā)亮）或嘔出咖啡色內(nèi)容物，提示可能存在消化道出血。長期少量出血還可能導(dǎo)致面色蒼白、乏力等貧血癥狀。此外，餐后飽脹、噯氣頻繁、原有胃病癥狀突然加重或發(fā)作變頻繁，也應(yīng)引起重視。
其他胃部癥狀加重 10%～20%的早期胃癌患者可能沒有任何癥狀，因此，不能單憑癥狀判斷，定期篩查對高危人群尤為重要。
高危人群
根據(jù)我國胃癌的發(fā)病特點(diǎn)，以下人群屬于高危人群，建議定期進(jìn)行胃鏡等篩查。
40歲以上男性 40歲以上人群胃癌發(fā)病率顯著上升，男性發(fā)病率是女性的2～3倍，因此，40歲以上男性尤其應(yīng)該關(guān)注。
有胃部疾病史者 患慢性萎縮性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、異型增生等癌前病變者，以及患胃潰瘍、胃息肉、幽門螺桿菌感染但未規(guī)范治療者，患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。
有腫瘤家族史者 一級(jí)親屬中有胃癌患者或家族中存在遺傳性腫瘤綜合征的人，應(yīng)更早、更頻繁地進(jìn)行篩查。
有不良生活習(xí)慣者 有長期吸煙、過量飲酒、飲食不規(guī)律、喜食腌制及熏烤食物、新鮮蔬果攝入不足等不良生活習(xí)慣者，患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。
有特定既往病史者 曾接受腹部放療或胃部手術(shù)（如胃大部切除）的人群，也屬于高危群體。
診斷方法
診斷胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”為胃鏡檢查及病理活檢。胃鏡能直接觀察胃內(nèi)情況，檢查中醫(yī)生可夾取可疑組織進(jìn)行病理分析。結(jié)合放大胃鏡和超聲胃鏡，可更精確地判斷腫瘤侵犯的深度。此外，為評估周圍淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，通常還需要做腹盆增強(qiáng)CT檢查。
治療策略
早期胃癌患者的預(yù)后非常好，如果得到規(guī)范治療，5年生存率普遍超過90%。因此，治療的關(guān)鍵在于，既要徹底根除腫瘤，又要盡可能保留胃的正常體積和功能，以保障患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
早期胃癌的治療方案多樣，從內(nèi)鏡下切除，到腹腔鏡微創(chuàng)根治手術(shù)，還有介于兩者之間的各種保留功能手術(shù)。選擇哪種方案，核心依據(jù)在于評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。
★創(chuàng)傷最小的內(nèi)鏡手術(shù)
內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）是當(dāng)前內(nèi)鏡手術(shù)的主流。它的原理是利用胃鏡和其他器械，將病變的黏膜層完整剝離下來，好比是給墻壁換下一塊破損的“墻紙”。它的最大優(yōu)點(diǎn)是，患者體表沒有切口、恢復(fù)快。其局限性在于，無法清掃胃周圍的淋巴結(jié)。因此，它僅適用于經(jīng)過嚴(yán)格評估、確認(rèn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低的患者。切下來的標(biāo)本，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的病理檢查，如果結(jié)果顯示切除徹底（水平及垂直切緣陰性）且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)很低，那么，患者只需要定期隨訪。反之，則需要補(bǔ)充進(jìn)行外科手術(shù)。
★主流高效的微創(chuàng)手術(shù)
外科胃癌根治術(shù)是治療早期胃癌的基石。對于胃下部的腫瘤，通常行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；對于胃上部或食管胃接合部的腫瘤，則可能需要行全胃切除術(shù)或近端胃切除術(shù)。在切除腫瘤的同時(shí)，清掃相應(yīng)范圍的淋巴結(jié)，這是根治的關(guān)鍵。
如今，這類手術(shù)大多通過腹腔鏡（微創(chuàng)手術(shù)）完成。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)僅在腹部打幾個(gè)“鑰匙孔”進(jìn)行操作，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。更重要的是，其腹腔內(nèi)的切除和淋巴結(jié)清掃范圍與傳統(tǒng)手術(shù)一樣徹底。
早期胃癌經(jīng)過規(guī)范根治術(shù)后，治愈率可達(dá)90%。不過，根治術(shù)因切除范圍較大，術(shù)后存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。長期來講，亦可能出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、反流等問題。
★前沿精準(zhǔn)的保留功能手術(shù)
鑒于早期胃癌預(yù)后良好，患者術(shù)后生活質(zhì)量愈發(fā)重要，于是，各種保留功能手術(shù)涌現(xiàn)出來，即在保證根治效果的前提下，縮小胃的切除范圍或淋巴結(jié)清掃范圍，其代表技術(shù)就是前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)。
不適合做內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的患者，過去只能接受標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)?，F(xiàn)在，這部分患者多了一個(gè)新選擇——前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)。
其原理是在腫瘤周圍注射示蹤劑，找到最先接收腫瘤淋巴引流的前哨淋巴結(jié)，將其所在的區(qū)域進(jìn)行淋巴結(jié)清掃并做快速病理分析。如果這些淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，就只需做胃局部切除；若有轉(zhuǎn)移，則仍需行根治手術(shù)。對于黏膜下層的早期胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率一般不超過20%，這意味著近八成患者都有機(jī)會(huì)保留更多的胃功能。
與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式在確保療效的同時(shí)，最大程度保留了胃的體積和功能，有限的淋巴結(jié)清掃也保護(hù)了重要的內(nèi)臟神經(jīng)，因此，具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、營養(yǎng)狀況更好、生活質(zhì)量更高的優(yōu)勢。長期隨訪證實(shí)，該術(shù)式在保證腫瘤根治的同時(shí)，可顯著提升患者的術(shù)后生活質(zhì)量。